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许教授解疑第八期

Q&A
Q:我孩子7个月,一直在吃钙粉,量也不算少,但体格检查的时候医生说还是缺钙,什么原因?
A:其原因是没有补充维生素D。维生素D促进肠道中钙的吸收,减少肾脏排出钙,促使钙在骨骼中沉积,如果孩子不补充维生素D,即使吃了较多的钙粉也难免会缺钙。
正常的孩子每天需要400单位维生素D,从日常食物中获得的量很少,虽然直晒阳光体内也能合成,但婴幼儿直晒阳光的机会也不多,因此母乳喂养的婴儿从出生后2周起就要每天补充400单位的维生素D。
Q:服维生素D与钙剂是否需要两者同时服或者错开时间服?
A:任何方式服都可以,因为经常在服,血中维生素D已有一定的浓度,任何时候进入体内的钙均可促进吸收并在骨骼中沉积。
Q:目前市场上的钙剂很多,如何选择?
A:选购钙剂时要参考以下几项:1.含钙量,不同的钙剂含钙量差别较大,如碳酸钙含钙40%,而葡萄糖酸钙含钙仅9%。目前购钙时如果您不考虑什么钙,您只要注意一包、一瓶或一粒钙剂所含多少的元素钙就可以了;2.溶解度,溶解度是吸收的前提,应选择溶解度大的钙剂。如一包钙粉,用水冲后清澈透明,说明溶解度高;3.吸收率,吸收率越高越好。4.口味,口味要被孩子接受才能吃下去。每种钙的口味不尽相同,每个孩子的口味喜恶也不尽相同,不能认为别的孩子喜欢吃的钙剂您的孩子也喜欢吃;5.价格,补钙是一个长期的过程,在购买之前要测算一下“钙价比”,就是同样含100毫克的元素钙(一包、一粒或一瓶)价格上差别多少,当然选择价格便宜的钙剂。
小儿在生长发育阶段,需要补充钙剂,并不是说多多益善。如果补入过多,有的孩子会发生便秘、食欲减退,增加肾结石的机率。钙与锌、铁均属二价金属元素,如果同一时间服用,会影响相互之间的吸收。如果需要服用,则两者在服用时间上相隔3小时,相互干扰的影响就不明显。
Q:我儿子2周岁,去检查说囟门还未关闭,但我孩子出生时囟门比较大,出生后一直在补充维生素D及钙剂,为什么关闭还迟?
A:当囟门不太大时,囟门由外周逐渐向中央缩小,最后闭合,摸不到空隙。如果出生时囟门较大(在2cm×2cm以上)时,囟门的闭合方式是逐渐由下向上,即摸上去囟门处有凹陷,但质地较硬,原先存在骨与骨之间的空隙也消失了。有的医生认为凹陷不平就是囟门未闭,作出了错误的判断。要等凹陷处长平有时尚需一年半载之久。您孩子的情况就属于这一类型,囟门已闭,不必担心。
Q:我女儿3个半月,医生检查囟门已闭,请问孩子的脑还会继续发育吗?是否要继续补充维生素D及钙片?要注意哪些问题?
A:您孩子的囟门关闭得比较早,囟门早闭担心是否有头小畸形。头小畸形时脑容积小,脑不发育,囟门早闭,所以要做两件事:1.定期(每月)去医院测量头围,目前的头围值如果在正常范围,而且以后每月头围增加值与正常参考值相同,则问题不大;2.作发育方向的检查,如果头围小,绝大多数影响发育,使发育落后。如果发育检查正常,则说明正常。
前囟关闭不等于脑发育停止。一般18个月时前囟关闭,此时头围大约47~48厘米左右,但成人头围在54~58厘米左右,说明即使前囟关闭,脑还在继续发育,因为各颅骨之间相嵌的骨缝尚未融合,骨缝完全融合要到13~14岁。
关于囟门早闭者是否需要继续服维生素D和钙剂,根据需要而定,钙与维生素D并没有促进骨缝的融合,两者更不是“胶水”,可将骨缝“胶住”。
Q:孩子12个月,自6个月出了上面二只门牙至今一只牙齿也没有再萌出,是什么原因?为什么我孩子的出牙顺序和别的孩子不一样?他们首先萌出的是下面二只门牙。
A:牙齿萌出的顺序绝大部分按照下图所示,但也有少数孩子萌牙的顺序有改变,这没有关系,最终20只乳牙在30个月左右出齐。
自第一只门牙萌出后至今已相隔6个月,还没有长出新的牙齿,这也是正常现象,有的婴儿每隔1~2个月长出一只新牙,有的孩子隔了很长时间,突然长出了一批,3~4只牙齿,可能再隔几个月又长出一批。我估计您的宝宝最近将有几只牙齿萌出。
Q:孩子10个月,至今还未见一只牙齿萌出,是什么原因?
A:一般在10个月前长出第一只牙齿,但也有个别迟至12个月,我遇到过一位小朋友至14个月才长出第一只牙齿。牙齿的萌出与维生素D及钙的补充有关。如果您已有相当一段时间补充了足够的维生素D及钙,那么出牙迟与此无关。您目前要做的是给小宝宝吃些稍硬的食物,如市场上卖的磨牙棒或者面包切片烘硬后让他去“啃”,刺激牙齿的萌出,经过一阶段后牙齿会逐渐萌出。
有一种罕见的疾病:外胚层发育不良,这种孩子由于先天的外胚层发育不良而造成终身无牙(如果X光摄片,未见牙胚),除无牙外,无头发、无汗,这种病孩夏季难受,不出汗,不能散热,使体温升高,常误以为发热由感染引起,其实与散热不能有关。

骨骼
骨骼可以分为几大块,即颅骨、脊柱、四肢骨、胸廓及骨盆。
一.颅骨
人的头颅骨主要有7块颅骨组成,即2块额骨、2块颞骨、2块顶骨及1块枕骨。人的脑就在颅骨内,颅骨起到保护脑的功能。颅骨的发育与脑的发育密切相关。
1.前囟、后囟
在2块额骨与2块顶骨之间形成的一个无骨的、只有皮肤、皮下组织及脑膜的菱形空间称为前囟门。在2块顶骨与枕骨之间形成的一个无骨的、小三角空隙称为后囟门。由于后囟门不太引起注意,所以日常所说的囟门就是指前囟门,俗称“天盖门”、“顶骨”、“颅门”等。
2.囟门闭合的时间
由于分娩时胎头经过产道致颅骨受到挤压使骨缝重叠,因此刚出生时前囟门较小。
出生后随着脑的生长发育,逐渐把重叠的颅骨慢慢地撑开,所以反而比出生时大一些,但囟门的大小因人而异。随着年龄的增长,颅骨也不断地生长,在颅骨的边缘不断地长出新骨,致使囟门逐渐缩小,最终闭合。
一般而言,前囟门最迟在出生后18个月闭合,有的小宝宝可以早至5~6个月就关闭了。后囟门于出生后2~3个月即闭合,正常的前囟门外观平坦或者稍微下陷,并常可以看到囟门会随着宝宝脉搏的搏动而跳动。轻轻地抚摸前囟门,有平、软的感觉。
3.囟门是反映疾病的一个窗口
某些地区的传统认为,宝宝的囟门不能摸,有一种迷信的色彩。实际上是因为囟门是头颅最薄弱的部位,该处的脑组织得不到颅骨的保护。正确的做法是家长平时应该轻轻地抚摸宝宝的囟门,尤其1岁以前的宝宝,从抚摸囟门中可以反映疾病的情况。
(1)囟门迟闭
18个月后如果前囟门还没有闭合,则提示骨骼发育及钙化有障碍,可能存在营养性维生素D缺乏性佝偻病或者先天性甲状腺功能低下等疾病。
(2)囟门闭合过早
极少数宝宝的前囟门在3~4个月就闭合了,家长担心囟门闭合后脑不再继续发育了。有一种疾病叫头小畸形,即囟门早闭、头围小、智力低。
(3)囟门饱满或者明显隆起
出现这种现象提示颅内压增高,多见于脑积水、颅内感染(如脑膜炎、脑炎)、颅内出血、颅内寄生虫及肿瘤等。维生素A摄入量过多引起中毒时前囟也会饱满。
(4)囟门凹陷
常见于严重的脱水情况,如腹泻时大量水分从粪便中排出,各种原因引起的频繁呕吐等。
二.脊柱
脊柱的生长与身高有关。出生后脊柱骨是笔直的,随着动作的发育逐渐出现弯曲。能抬头(大约3个月左右)之后出现颈椎前凸(第一个弯曲)。能坐(大约6~7个月左右)之后出现胸椎后凸(第二个弯曲)。能开始行走(大约1岁左右)之后出现腰椎前凸(第三个弯曲)。到6~7岁时脊柱周围的韧带将上述三个弯曲固定。为此,过早的训练坐的动作容易出现脊柱后突;在儿童阶段的坐、站、走路应保持正确的姿势以免发生脊柱畸形。
三.四肢骨
下肢骨骼的生长与身高有关,上肢骨骼的生长与指距(双手指之间的距离)有关。小儿的骨骼相对柔软,所以过早及过分负重容易发生长骨的弯曲。例如过早站立容易出现“O”型腿(又称罗圈腿)及“X”型腿。
由于胎儿在母体子宫内的容积有限,胚胎形成后如果下肢被限制在固定的位置,例如下肢蜷曲在腹部,双腿就有可能出现踝下垂、足内翻或外翻的位置,出生后出现内翻足及外翻足的畸形,需及早治疗。
四.胸廓
出生后的胸廓呈圆桶状,胸廓的前后径与横径相似,以后随着胸廓的发育,外形逐渐成为扁平状,即前后径短而横径宽。小儿出生后如果有轻度的鸡胸或双侧肋骨轻度外翻可以经常做扩胸动作的训练纠正轻度的胸廓畸形。

牙齿
“欲健其胃,先利其齿”,出生后喂哺母乳的婴儿,随着食物的转变,牙齿成为消化系统的“第一关”,把食物细细咀嚼进行“初加工”,为胃肠道的消化、吸收作些准备,所以父母必须细心呵护这些小牙齿。
一.诞生牙
刚出生的新生儿没有牙齿,但也有极个别的新生儿出生时已出乳牙,这种牙齿称为“诞生牙”,牙根松动,极易脱落,脱落后进入气管易引起呼吸道窒息;诞生牙还可影响吸乳,所以一旦发现,就应拔除。
二.出牙时间及顺序
人的一生有两副牙,一副为乳牙,另一副为恒牙,萌出的乳牙逐渐被恒牙替代。萌出第一颗乳牙的时间一般于生后6~10个月,亦可早自3~4个月,迟至1足岁。出牙的顺序大致如下:下中切牙→上中切牙→上、下侧切牙→第一乳磨牙→单尖牙→第二乳磨牙(见图),一般到30个月时20颗乳牙出齐,至6岁时长出第一恒磨牙,同时乳牙按萌出顺序逐渐被恒齿替代。第二恒磨牙约12岁时萌出,第三恒磨牙萌出时间在20~25岁左右,可以完全不萌出或部分萌出,所以恒齿为28~32只。见图。
三.出牙时的征象
当乳牙快接近牙床黏膜时,刺激神经使唾液腺分泌,以致宝宝流口水,同时有牙龈的不适,出现吸母乳时咬奶头,或者吸吮手指,有时低热,体温在38℃以下。由于坚硬的牙齿要通过柔软的牙龈时很疼,婴幼儿常以发脾气或咬东西的方式表达其困扰,牙齿的生长不分日夜,因此出牙时常常半夜啼哭,有时不愿吃奶,以上情况于几颗牙同时萌出时更为明显。针对这种现象家长不妨拿些冰凉而坚硬的东西咬咬,例如冰凉的汤匙炳、冰棍、冷的硬面包等来缓解不适。
四.牙齿与营养关系密切
牙齿中的主要成分为钙,为了保证牙齿的健康,每日需要摄入一定量的维生素D及钙,否则会引起牙齿钙化不全、牙齿受损等问题,导致牙齿的硬度和韧度受到影响,牙齿表面呈灰暗色。
维生素C缺乏时可引起牙龈出血、水肿、牙齿发育不全及牙槽骨萎缩等。
维生素A缺乏可使出牙延迟、牙齿发育不良、钙化受阻,影响牙釉质的发育,牙齿呈白垩色。
氟不足时易患龋齿,所以婴儿自4~6个月开始要逐渐添加各种辅食,并继续补充维生素D及钙剂。
五.预防乳牙龋齿
哺乳的宝宝不吃糖,怎么会在2颗上中切牙之间有个龋洞?这种现象多见于含着母亲乳头或者装有配方奶的奶嘴睡觉的婴儿。
宝宝吸奶之后渐入梦乡,如果家长未及时将乳头或奶嘴取出,使牙齿上沾有残留的乳汁,口腔中的细菌与乳汁接触,产生酸,时间一久将牙齿腐蚀,久而久之就在两颗中切牙之间形成一个龋洞,这种龋齿又称为“奶瓶龋”。据统计,乳牙龋齿的检出率高达50%以上,如何保护好宝宝的乳牙不致发生龋齿呢?
1.养成良好习惯
1~2岁的宝宝,可在其进食后喂些温开水,2岁开始教宝宝饭后漱口,3岁开始逐渐训练饭后刷牙的良好习惯。
2.锻炼牙床,训练咀嚼
添加辅食之后,应逐渐给宝宝吃有适当硬度的粗粮、水果、蔬菜、肉类等,增加牙齿的咀嚼功能和自洁作用,提高防龋能力。
3.用含氟牙膏刷牙
宝宝3岁后刷牙要用含氟牙膏。目前已证明氟化物可以提高牙齿的抗酸能力,从而提高防龋能力。牙膏只要如一粒赤豆大小已足够。蔬菜中的莴笋、卷心菜、白菜、青葱等都含有氟元素,平时可以轮流吃。
4.吃糖果、糕点时要注意
平时不要经常用精细、松软、甜味的“高级”糕点来替代粗糙、含纤维素多的“低档”食品。这些高级糕点中含糖量高,容易粘在牙面上,为细菌繁殖创造条件,同时又不需咀嚼,对牙齿发育不利。平时吃糖果、糕点之后要漱口,临睡前不要吃糖果及糕点。
5.经常检查乳牙
不少家长认为乳牙龋了无所谓,反正将来要换成恒牙。但是龋齿后常造成乳牙根部与牙槽骨粘连或者发生乳牙牙根吸收缓慢,甚至不吸收,使乳牙根部滞留不脱落,妨碍了恒牙的萌出或者萌出的位置不正常。建议每隔半年到一年去口腔科检查,如有龋齿需及时矫治。